Худеть или стройнеть? Как найти правильный путь к своему здоровому телу

«Худеть или стройнеть? Как найти правильный путь к своему здоровому телу»

Доклад в рамках конгресса XIX конгресса ISSAM: «Дефицит стероидных гормонов как пусковой механизм гомеостатическойнеустойчивости» (Москва, 29.11-1.12.2025)

Уважаемые коллеги, друзья, единомышленники!

Мы все являемся свидетелями глобальной тенденции: мир вошёл в XXI век с пандемией ожирения. Более 650 миллионов взрослых страдают ожирением, и эта цифра продолжает расти. Число людей с избыточным весом оценивается приблизительно в 1 миллиард. И что самое ужасное – параллельно тому, что каждый седьмой человек на планете страдает от хронического голода и недоедания…

Ожирение стало фактором риска не только метаболического синдрома, но и онкологических, нейродегенеративных, психиатрических заболеваний. Кроме того, ожирение давно уже стало социальной и финансовой проблемой.

Но парадокс в том, что общество по-прежнему мыслит категориями «худой – значит здоровый». Мы привыкли ориентироваться на цифру на весах. Однако медицина старения, эндокринология и наши сегодняшние обсуждения на конгрессе ISSAM показывают: всё гораздо сложнее.

4. Я хочу задать провокационный вопрос: что важнее – худеть или стройнеть?

Этот вопрос кажется языковой игрой, но он отражает ключевую медицинскую проблему:

снижение массы тела не равно улучшению здоровья.

Моя цель: показать, что путь к здоровому телу – это не гонка за килограммами, а восстановление гормонального и метаболического равновесия, формирование гомеостатической устойчивости.

С давних времён слово «худой» носит в русском языке негативный смысл, помните «худой мир лучше доброй ссоры» (здесь «худой» в смысле «плохой, ненадёжный»), «худой жених сватается, доброму путь кажет» (здесь «худой» – «бедный»), «из худого хорошего не сделаешь» (здесь «худой» - «плохой»), «за худые дела слетит и голова» (здесь «худые» – «плохие, недобрые»), «худого слова и бархатным медом не запьёшь» (здесь «худое» – «недоброе, злое»), …

А вот слово «поправиться» означает не только набрать вес, но и выздороветь после какой-то болезни! Помню, как нас в детстве «принимали» в пионерлагерь «по весу», и в конце смены снова взвешивали. И не дай бог, отряд «потеряет» 200 граммов! А всех, возвращающихся из санатория, встречали вопросом: «На сколько поправился?», что было эквивалентом: «Как отдохнул?».

И теперь становится понятно, что в русском языке «худой» – это не обязательно «стройный». «Худеть» значит терять массу, но чаще всего не уточняется, за счёт чего именно.

· Худеть – терять вес за счёт жира, но также мышц, костей, воды.

· Стройнеть – оптимизировать композицию тела: снижать жировую массу, сохранять или наращивать мышечную, улучшать метаболизм.

И сразу встаёт вопрос, а как выяснить, какой процесс снижения веса должен быть «идеальным»? И до недавнего времени большинство врачей использовали весы и индекс массы тела. Но я очень прошу всех докторов просто забыть этот показатель – индекс массы тела!

Приведу простой пример: берём трёх женщин, ростом 170 сантиметров и весом 65 кг, считаем их ИМТ: 65/1,7х2 = 19,1. Отлично, это норма ИМТ! Не торопитесь с выводами! Взгляните на картинку!а Возможно, средняя дама и норма, правая – занимается бодибилдингом, носит одежду 42-го размера, и у нее нет ни грамма лишнего жира, а вот левая, аппетитная пышка, ведёт малоподвижный образ жизни, не занимается спортом, любит сладкое и носит одежду 52-го размера! Но индекс массы тела-то у них одинаковый!

8Ещё пару наглядных примеров: по показателю ИМТ проблемы с лишним весом испытывал Уилл Смит, который на съемках «Я, робот» весил 99,3 кг при росте 188 см. Его ИМТ составлял 26,4, а значит, голливудский ас имел «избыток веса». А «крепкий орешек» Брюс Уиллис «по жизни» имеет ИМТ выше 27: его рост - 183 см, а вес - 98,2 кг. И что, у всех этих актёров избыток веса или «преожирение»? Ещё более наглядный пример: Арнольд Шварценеггер, во времена расцвета его спортивной карьеры, при росте 186 см весил 120 кг, ИМТ = 32,26! Хотела бы я, чтобы мои пациенты имели такое «ожирение I степени»!

Поэтому наша задача — сместить акцент: от веса к композиции тела и метаболическому здоровью.

И предлагаю для начала разобрать ошибки классических подходов к похудению.

Большинство пациентов приходят к врачу с запросом: «Сбросить вес». Но что происходит при типичных стратегиях?

Любые ограничительные диеты, любые фармакологические средства однозначно не учитывают качество потерь и ведут к потере не только жира, но и мышц, и костной массы. Я настаиваю – любые!

И возникает эффект йо-йо: возвращается не столько мышечная масса, сколько жир, да ещё и в более «опасной» висцеральной форме.

Давайте это рассмотрим на цифрах! Думаю, что все, даже не врачи, знают, из чего состоит наше тело: из костей, мышц, внутренних органов, различных жидкостей (кровь, лимфа, слизь) и, конечно же, жира. Меньше людей знают о том, что жира в норме до 23% от массы тела у мужчин и 33% у женщин. И уж совсем мало кто знает, что за один день можно «наесть» или потерять не более 150–200 г жировой ткани!

Возникает закономерный вопрос: а как же широко разрекламированные диеты или фармсредства для снижения веса, обещающие «минус 3–5–10 кг» в короткие сроки? Давайте считать!

Не углубляясь в физиологию и биохимию человека, напомню, что в нашем организме идёт непрерывный процесс под названием регенерация тканей, т.е. замена старых, изношенных клеток на новые, молодые. И главным строительным материалом для этого являются белки, поступающие к нам с пищей. Но вот мы решаем срочно похудеть, садимся на жёсткую диету или колем известный препарат, который притупляет аппетит и задерживает пищу в желудке. Организму невдомёк, что кормить его больше никто не собирается, но «красный свет» процессам старения и износа никто не давал: старые клетки продолжают разрушаться, вот только строить новые оказывается не из чего. И выход один – брать белки из собственных «запасов», тут и начинается стремительная потеря сухой массы – тканей органов и мышц!

А значит, из потерянных 10 кг:

· вода – 2 кг

· содержимое кишечника – 2 кг

· сухая масса (то есть мышцы и внутренние органы) – 4 кг

· жир – 2 кг

Любая диета, любой препарат воспринимается организмом, как стресс, жёсткая диета или «сильнодействующие» препараты – как сильный стресс! Вначале он «думает»: что-то не то, да ладно, переживем, и для обеспечения себя энергией использует глюкозу крови и гликоген печени, запасов которого хватает только на час при интенсивном режиме или на 20 часов – при обычном. Если ситуация не меняется, организм добирается до новых резервов – белка мышц и внутренних органов. Жировые отложения он использует в последнюю очередь. А значит, потеря веса и потеря жира – не одно и то же! На резкое ограничение в питании организм «сигналит» чувством голода, а сам снижает собственные энергозатраты и скорость обменных процессов. Он уже не «горит», а только «тлеет». Мы радуемся показаниям весов, а организм молит о пощаде! Гречка (кефир, рис, что угодно, даже шоколад, а я встречала и такие «монодиеты») стоят поперёк горла, хочется сладенького, или кисленького, или жирненького, и наступает заветный час «Х»: гори всё синим пламенем – мы возвращаемся к своему привычному стилю питания! А наш бедный организм, подозревая, что это не последняя попытка «сбросить вес», начинает растить новые жировые клетки и «делать запасы» буквально из воды! Происходит «взрыв» – и мы с ужасом отмечаем, что все старания пошли насмарку, все до единого килограмма вернулось обратно и чаще всего с «бонусом» – парой–тройкой лишних килограммов!!

Знакомо? Опыт наблюдения за такими вот историями «сидения на диетах» или использования «весоснижающих» препаратов показывает, что все они написаны под копирку, и настолько похожи одна на другую, что о случайном совпадении не может быть и речи!

Почему килограммы так быстро возвращаются и почему непременно с прибавкой?

Как, по-вашему, сколько понадобится времени, чтобы восстановить баланс воды и заново наполнить кишечник при возвращении к питанию, которое было до диеты или уколов? Неделя, не больше, а значит, сразу же возвращаем себе так называемые быстрые (вода и фекалии) килограммы: 2 + 2 = 4 кг. Далее, поскольку мы «напугали» организм, он, почуяв угрозу голодной смерти, начнёт тщательно запасать каждую съеденную калорию, грамм по 150–200 жира в день. Именно жира, так как других видов запаса энергии человеческий организм не знает.

Ну и, раз еды мы теперь получаем в достатке, часть потерянной на диете сухой массы также восстановится, но, конечно, не в прежнем объеме, потому что, в отличие от жировой, рост мышечной ткани происходит гораздо медленнее. Итого через месяц-полтора наш вес вернётся к исходной отметке, но вот структура набранного веса будет уже несколько другой. Итак, те же 10 кг, но теперь:

· 2 кг – вода;

· 2 кг – содержимое кишечника;

· 2 кг – сухая масса;

· 4 кг – жир.

Что имеем в итоге? Два килограмма сухой массы заместились двумя килограммами жира. Есть разница? Весьма существенная: внешне при том же весе вы теперь смотритесь полнее, потому что жировая ткань по сравнению с мышечной более рыхлая, а кроме того, уровень основного обмена снизился, потому что мышцы и органы – это единственное место в организме, где происходит утилизация энергии. И если раньше в вас было 20 кг сухой массы, то теперь – только 18, то есть на 10% меньше. И, соответственно, вам в день нужно на 10% меньше еды!

Когда в очередной раз решите «посидеть» на диете, благо в мире их насчитывается более 15 тысяч и найти их в интернете не представляет никакого труда, исходные позиции будут менее благоприятными, именно по причине изменившегося соотношения жир/сухая масса. Снижаться вес будет труднее, набираться – стремительнее, а прибавка окажется весомее. И так с каждой новой попыткой. В диетологической практике именно это явление получило название маятника, качелей или «йо-йо».

Сегодня всё больше пациентов используют агонисты инкретиновых рецепторов GLP-1 и комбинации с GIP. Да, они реально эффективны для снижения веса, снижения аппетита и улучшения контроля гликемии. Но побочных эффектов и противопоказаний у них более, чем достаточно. Кроме того, исследования показывают: вместе с жиром теряется мышечная масса. Как при любой диете, и любом, без исключения, препарате. А при отмене препаратов вес возвращается, причём преимущественно жировой компонент. Всё, как мы рассмотрели выше. То есть, вы худеете, а не стройнеете!

Таким образом, похудение без учёта индивидуальных особенностей, таких, как гормональный фон, генетическая предрасположенность, наличие дефицитов, превращается в долговременную проблему.

И встаёт один из извечных вопросов: что делать?

Предлагается более перспективный подход: концепция homeostatic stability (гомеостатическая устойчивость).

Основные её положения:

· Фокус не на цифре веса, а на способности организма эффективно использовать энергию.

· Метаболическая гибкость: способность переключаться между окислением жиров и углеводов.

· Сохранение митохондриальной активности, инсулиночувствительности, противовоспалительного статуса.

Таким образом, цель современной медицины старения – формировать не просто стройность, а гомеостатическую устойчивость, где гормональный фон играет ключевую роль

.

Теперь несколько слов о генетике и индивидуальном подходе.

Мы всё больше понимаем, что «универсальной диеты» не существует. И во многом это связано именно с генетикой.

• Выявлены гены, полиморфизм которых связан с предрасположенностью к ожирению.

• Генетические варианты определяют реакцию на углеводы и жиры: у одних пациентов низкоуглеводная диета даёт выраженный эффект, у других – практически нет. Тот же эффект с высокожировыми диетами.

• Полиморфизмы в генах, влияющих на чувствительность к лептину и инсулину, определяют риск быстрого набора веса после прекращения диеты.

• Определенные варианты генов связаны с высокой чувствительностью к глютену и активности лактазы.

Таким образом, выбор стратегии коррекции веса должен учитывать генетику: кому-то подойдут кетогенные диеты, кому-то – средиземноморский рацион, а кому-то – акцент на белок и силовые нагрузки.

Теперь о роли стероидных гормонов в регуляции композиции тела.

Напомню, что стероидные гормоны мы смотрим только в слюне!

Гормональный баланс играет ключевую роль в поддержании оптимального состава тела – в соотношении мышечной и жировой массы, а также в эффективности обменных процессов. Рассмотрим влияние основных гормонов: тестостерона, эстрогенов, прогестерона, кортизола и DHEA.

Тестостерон – главный анаболический гормон. Он отвечает за сохранение мышечной массы, ускоряет липолиз и повышает чувствительность к инсулину. Дефицит тестостерона как у мужчин, так и у женщин приводит к росту висцерального жира, потере мышечной массы, хронической усталости и снижению метаболической активности. Фактически, тестостерон – основной «страж» мышечного анаболизма.

Эстрогены формируют характерный для женщин тип распределения жира – преимущественно подкожный, а не висцеральный, улучшают чувствительность тканей к инсулину, поддерживают метаболическую гибкость и костную массу. Снижение уровня эстрогенов, особенно в менопаузе, ведёт к перераспределению жира в абдоминальную область, росту висцерального ожирения, инсулинорезистентности и метаболическому синдрому. Кроме того, низкий уровень эстрогенов связан с повышенным риском остеопороза, колебаниями настроения и нарушением менструального цикла.

Избыточный уровень прогестерона может способствовать набору веса и снижению спортивной выносливости. А его недостаток нередко вызывает задержку жидкости и отёки, что субъективно воспринимается как прибавка массы. Таким образом, поддержание нормального уровня прогестерона важно для стабильности водного баланса и общего самочувствия.

Кортизол – гормон стресса и мобилизации энергии. Однако при его хронически повышенном уровне запускается катаболизм мышц, увеличивается аппетит и накапливается висцеральный жир. Так называемый кушингоидный фенотип – яркий пример последствий такого дисбаланса. При дефиците кортизола, наоборот, наблюдаются слабость, снижение жизненного тонуса и плохая переносимость нагрузок.

Дегидроэпиандростерон, или DHEA, – универсальный предшественник половых гормонов. Он поддерживает баланс между анаболическими и катаболическими процессами, способствует устойчивости к стрессу и энергетической стабильности.
С возрастом его уровень снижается, что ассоциируется с саркопенией, утомляемостью и снижением адаптационного потенциала.

Общий вывод: дефицит стероидных гормонов запускает смещение к жировому метаболизму, утрате мышц и снижению гомеостатической устойчивости.

Гармоничное взаимодействие этих гормонов – основа поддержания здорового состава тела, нормального обмена веществ и устойчивости к физическим и эмоциональным нагрузкам. Коррекция гормонального баланса с учётом индивидуальных особенностей может стать эффективным инструментом профилактики метаболических нарушений и возрастных изменений.

В чём же заключается предлагаемая стратегия «стройнеть, а не худеть»?

Первое - персонализация: учёт пола, возраста, генотипа, сопутствующих болезней.

Далее – композиционный подход. Он включает:

Биоимпедансометрию – метод быстрой диагностики состава тела человека с помощью измерения электрического сопротивления между разными точками на коже. Процедура позволяет измерить количество жира, жидкости, оценить мышечную и костную массу.

Предлагаю взглянуть на результат этого биоимпедансного анализа. Мужчина, 60 лет, рост 180,5, вес 97 кг, ИМТ- 29.6. Ого, преожирение, или избыточная масса тела. Не торопитесь! Давайте посмотрим дальше. И видим количество активной клеточной массы – 60,5% , скелетно-мышечной массы – 39,1 кг, внеклеточную жидкость (отёки) –21.5 кг. И в самом конце – доля жировой массы –20.7 – и это норма, а ещё чуть-чуть и – фитнес-стандарт. Вот почему я настаиваю никогда не ориентироваться на изолированный показатель индекса массы тела!

Динамометрия используется для объективной оценки мышечной силы и выносливости, служит простым и надёжным индикатором наличия или риска саркопении.

Ручной динамометр, мужчина должен выжимать 45 кг, женщина – 31, и, главное – удерживать в течение 10 секунд.

Индекс Смыкаловой — достаточно простой и наглядный антропометрический тест, позволяющий в домашних условиях оценить качество состава тела, в частности – недостаточность мышечной массы.

Индекс Смыкаловой = (Окружность левой голени + Окружность правой голени) / Окружность талии

Если результат > 1, – предполагается, что у человека достаточная мышечная масса относительно объёма талии.

Если результат < 1, – это может указывать на дефицит мышечной массы, потенциально опасный с точки зрения силы, выносливости и стрессоустойчивости.
Индекс позволяет быстро и удобно оценить композицию тела, а не просто вес. Он особенно полезен при скрининге на саркопению – возрастную или гормонально обусловленную потерю количества и(или) качества мышц, когда вес может быть относительно нормальным, но тело теряет функциональность и устойчивость к нагрузке.

Суточное мониторирование уровней глюкозы – это инструмент персонализированной медицины, позволяющий увидеть метаболическую динамику организма в реальном времени. Благодаря биосенсорным и микроэлектронным технологиям устройство регистрирует уровень глюкозы каждые 3–5 минут, передавая информацию в мобильное приложение. Для человека без диабета это возможность оценить реакцию организма на пищу, физические нагрузки, сон и стресс, выявить скрытые колебания сахара и оптимизировать питание и распорядок дня для профилактики или коррекции метаболических нарушений.

МСММ (масс-спектрометрия микробных маркеров) – высокоточный аналитический метод исследования микробиоценоза, разработанный российским учёным Осиповым. Выявляя проблемы с кишечной флорой, понимаем тактику оздоровления микробиоценоза, что также ведёт к нормализации веса.

И встаёт закономерный вопрос: «Как стройнеть правильно?»

Начинаем с ликвидации дефицитов. И на помощь нам приходит «Квартет здоровья»: омега-3, витамин Д, антиоксиданты, половые гормоны.

Выбор препаратов и особенно доз только после тщательного сбора анамнеза, анализов на омега-3 индекс (в сухой капле крови), витамина Д методом масс-спектрометрии, ионизированного кальция, фосфора и паратгормона, генетического анализа полиморфизмов в генах, кодирующих рецепторы и ферменты метаболизма стероидных гормонов и витаминов А и Д.

«Квартет» может становиться квинтетом, секстетом и даже ансамблем: куда добавляем железо, магний, йод, витамины В12, А, пантогематоген, мета- и постбиотики и другие необходимые препараты и добавки.

Физическая активность: адекватная физическая нагрузка, силовые тренировки, а в идеале – интервальные (чередование аэробной и анаэробной нагрузки), как эквивалент «гормональной терапии без таблеток».

Мой любимый ответ на вопрос пациентов, можно ли похудеть без физической активности: «можно, но тощая корова ещё не лань»!

Питание. Заметьте, о нём говорим уже практически в самом конце, потому что чисто алиментарное ожирение сейчас встречается крайне редко. И последние годы я крайне редко рекомендую своим пациентам вести пищевые дневники. Тем не менее, в питании при снижении веса очень важны:

• белковая достаточность
• учёт суточного мониторирования глюкозы
• подбор типа питания в зависимости от генетических особенностей
• миметики ограничения калорий (caloric restriction mimetics, CRM).