Препараты железа для детей и взрослых

Препараты железа для детей и взрослых

Мы с вами уже поняли из предыдущих публикаций о важности железа в нашем организме, об алиментарном дефиците железа, о необходимости проверять регулярно гемоглобин, а ещё лучше – ферритин, и даже научились сами «читать» общий анализ крови, чтобы выявлять скрытую железодефицитную анемию (ЖДА). Сегодня поговорим о препаратах, которые применяют для лечения и профилактики этого состояния.

Понятно, что нужно начинать с ликвидации причины анемии, искать, куда железо «девается» или почему его недостаточно поступает в наш организм.

Причин повышенного «расхода» железа может быть много: потери крови при травмах, операциях, дёсневые, носовые, гастроинтестинальные и геморроидальные кровотечения, гематурия, мено-, метроррагии и другие. Почти у двух третей школьниц уже через 3 года после начала менструациий выявляется железодефицит различной степени выраженности. Считается, что и слишком частое донорство (более 4 раз в год) может вести к анемии.

Однако анемия может быть и при повышенной потребности организма в железе, например, в периоды интенсивного роста, при беременности, кормлении грудью, при хронической почечной недостаточности и других заболеваниях. Так, взрослому мужчине ежедневно требуется около 10 мг железа, в то время как женщинам детородного возраста необходимо около 18 мг. Во II и III триместрах беременности дополнительная потребность в железе 15 мг/сут, примерно столько же требуется грудному ребенку из-за его быстрого роста.

Суточная потребность в железе и его содержание в пище, мкг/кг

Довольно частые причины анемии – недостаточное поступление железа в организм, что встречается при нарушениях питания, неразумных диетах, вегетарианстве, анорексии, и при нарушении всасывания железа различной этиологии: от гастрита с пониженной кислотностью до опухолей органов пищеварительной системы, при дисбиозе, синдроме мальабсорбции, целиакии, заражении паразитами, туберкулёзе кишечника. Дефицит железа развивается в связи с дефицитом лигандов, которые усиливают всасывание (медь, марганец, витамин D, витамины группы В, витамин С, аминокислоты, фруктоза, кислоты янтарная, лимонная, молочная, яблочная). Наличие веществ, затрудняющих всасывание: поваренная соль, этилендиаминтетрацетат (пищевой консервант), танин, фосфопротеины, полифенолы, соли кальция, фитин, антациды, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, антибиотики, также способно привести к дефициту железа в организме.

Удручают данные статистики: частота анемий за последние 10 лет увеличилась более чем в шесть раз.

Есть ещё одна причина, вернее, целый комплекс причин, усугубляющих развитие «эпидемии» ЖДА, и о них врачи не очень любят говорить, потому что это ятрогенные причины. Ятрогения (от греч. iatros – врач, genes – порождение) - согласно МКБ-10, это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий. К этим факторам можно отнести: бариатрические операции; очень частое, необоснованное назначение препаратов, затрудняющих всасывание железа в кишечнике (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики группы тетрациклинов и фторхинолонов, антациды); пренебрежение витамин D-дефицитными состояниями.

По данным аптечного аудита фармацевтического рынка России, проводимого DSM Group, за 1 квартал 2016 г. объем продаж антибиотиков составил 55,46 млн упаковок лекарственных средств. Сегодня очень много внимания уделяется «параллельному ущербу» использования антибактериальных препаратов, широко обсуждается селекция полирезистентных микроорганизмов, но влияние этих препаратов на всасывание железа не обсуждает никто.

Гиподиагностика и отсутствие коррекции дефицита витамина D неизбежно приводят к дисбиозу кишечника, что влечёт за собой нарушение образования витаминов группы В, прежде всего, витамина В 12 нормальной микрофлорой кишечника, а это способствует ухудшению всасывания железа.

Как лечить ЖДА? Основные принципы ликвидации этого состояния были сформулированы ещё в 80-е годы прошлого века Л.И.Идельсоном, и с тех пор остаются незыблемыми. Вот они:

1. Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
2. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.
3. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
4. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только строго по жизненным показаниям.

Особенно подчеркну первый пункт. И, если вам кто-то станет говорить, что, мол, наши мамы и бабушки «поднимали» свой гемоглобин диетой, ели печёнку, говядину, икру, а ещё налегали на яблоки, гранаты и гречку, даже не вступайте в споры, просто улыбнитесь и молча проходите мимо. Я помню эти «рекомендации», особенно умиляли гвозди в яблоках, от которых должен был расти гемоглобин.

Да, в растительных и животных продуктах железо есть, в каких-то больше, в каких-то меньше, и мы с вами можем и должны ежедневно получать это железо из еды. Напомню, что в продуктах питания этот важнейший микроэлемент содержится в двух формах:

• Гемовой, которую мы при условии полноценного питания можем получать ежедневно из животных продуктов, содержащих гемоглобин и миоглобин (в первую очередь красное мясо и печень, остальные виды мяса, рыба, птица);
• Негемовой, источниками которой являются продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки).

При этом гемовое железо усваивается в разы лучше негемового. С пищей мы можем получить около 10-12 мг железа, но лишь 1-1,2 мг из них абсорбируется (всосётся) в нашем кишечнике, и то, при условии, что кишечник здоров. А значит, даже здорового человека при полноценной и сбалансированной по основным ингредиентам диете весьма проблематично обеспечить достаточным количеством железа, а что говорить о людях, уже имеющих его дефицит? Остаются лекарственные препараты и добавки. И вот в случае с анемией нужны исключительно лекарственные препараты, а добавки пусть остаются для профилактики.

Здесь, кстати, уместно вспомнить «бабушкин» гематоген. Опять же, не слушайте своих старших родственников, которые «лечили» анемию гематогеном. Этому аптечному препарату уже больше 120 лет. И современный гематоген может в принципе не содержать гемовое железо, а быть практически «ириской», обогащённой солями железа. Для профилактики его можно использовать, вопрос – зачем, если есть куда более эффективные современные препараты. А вот лечить анемию гематогеном, это как горчичниками пневмонию пытаться ликвидировать – бессмысленно и беспощадно.

Профилактика ЖДА у детей включает:

1. Антенатальную (до рождения) профилактику:

• всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом.

2. Постнатальную (после рождения) профилактику:

• естественное вскармливание со своевременным введением прикорма (мясное пюре с 6–7 мес). Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2–0,4 мг/л, однако абсорбция железа из него достигает 50%, что обеспечивает потребность ребенка первых 4–6 мес. К моменту удвоения массы тела ребенка (5- 6 мес) антенатальные запасы железа в его организме истощаются.
• детям, находящимся на искусственном вскармливании, с 2–3 месяцев введение смесей, обогащенных железом: в первом полугодии 3–5–8 мг/л смеси, во втором полугодии – 10–14 мг/л.

Детям в возрасте 4–6 месяцев, находящимся на грудном вскармливании, и младенцам после 6 месяцев жизни, не получающим обогащённое железом питание, целесообразно назначать препараты железа в профилактической дозе 1–2 мг/кг/день до 12–18 месяцев жизни.

Кроме алиментарного недостатка железа, ЖДА у детей раннего возраста связывают с ранним использованием в пищу коровьего или козьего молока, содержащего высокий уровень белка. Следует отметить, что развитие ЖДА у этих детей возможно не только с низким уровнем железа в коровьем молоке, плохим его усвоением, но и потерей железа за счёт микродиапедезных кишечных кровотечений, которые связывают именно с употреблением неадаптированного продукта (молока, кефира). Отмечено, что чувствительность к неадаптированным продуктам уменьшается с возрастом и после 2-х лет жизни микродиапедезных кишечных кровотечений на фоне приёма коровьего молока не отмечается. Механизм, лежащий в основе повышенной экскреции гемоглобина с калом на фоне приема неадаптированных молочных продуктов, у детей раннего возраста точно не известен. Часть авторов связывают микродиапедезные кишечные кровотечения с непереносимостью белков коровьего молока.

Коррекция железодефицитных состояний – это как раз тот случай, когда нужно использовать исключительно лекарственные препараты, а для профилактики допустимы и добавки.

Выбору препарата для коррекции ЖДА придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важны не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений.

В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:

• препараты двухвалентного железа - железа сульфат, глюконат, хлорид, сукцинат, фумарат, лактат и др.;
• препараты трехвалентного железа - гидроксид железа в виде полимальтозного или сахарозного комплекса.

Принципиальная разница этих препаратов состоит в том, что нашему организму нужно двухвалентное железо, и из трёхвалентного в препаратах он всё равно «переделает» его в двухвалентное, но препараты трёхвалентного усваиваются лучше и дают меньше побочных эффектов в виде нарушений работы ЖКТ (поносы, запоры, тошнота, боли в верхней половине живота) и аллергических реакций. А потому препараты двухвалентного железа начинают принимать с четверти или половины рекомендованной дозы, а в случае выраженных диспептических явлений меняют препарат. Кроме того, когда мы говорим о негативном влиянии пищи на усвоение железа, это касается больше препаратов двухвалентного железа, а потому их рекомендуют принимать на пустой желудок - за час до еды или через два-три часа после ужина, перед сном.

Но вот в клинических эффектах различных солей железа принципиальной разницы нет. Главное правильно подобрать дозировку препарата.

Удельный вес элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах (%).

Наиболее популярные аптечные препараты железа

+ - аннотация фирмы-изготовителя не содержит данных о количестве элементарного железа.

Препараты железа в сочетании с другими микроэлементами и витаминами

Глобиген, капсулы, сироп

Глобирон-Н, капсулы

Глорем ТР, капсулы

Р.Б. Тон, капсулы

Ранферон-12, капсулы

Тотема, раствор для приема внутрь

Фенотек, капсулы

Фенюльс, капсулы

Ферамин-Вита, сироп

Ферон Форте, капсулы

Фефол-вит, капсулы

Хемси, капсулы

Эсмин, капсулы

Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель, сиропа. Хороши для детей этой возрастной группы Актиферрин (капли, сироп), Мальтофер (капли, сироп), Феррум Лек (сироп), Гемофер (капли).

Отдельно хочу сказать о препарате Сидерал. Это липосомальное железо с витамином С, которое отлично усваивается. Детям можно в каплях, в более старшем возрасте - в капсулах (Сидерал-форте).

Для детей подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа типа Феррум Лека (жевательные таблетки), Тардиферона и Ферроградумента, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.

Чаще всего начало подъема уровня гемоглобина происходит на 3–4 недели от начала терапии. Как показали многочисленные исследования, исчезновение клинических проявлений заболевания отмечается к 1-2 месяцам терапии, а исчезновение тканевой сидеропении наступает на 3-6 месяцев лечения. Суточная доза элементарного железа после нормализации уровня гемоглобина должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам ЖДА. Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6–10 недель в зависимости от степени тяжести выявленной железодефицитной анемии.

Парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника, синдром укороченной тонкой кишки, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит и др.). Однако, при очень низком ферритине крайне редко удаётся повысить его приёмом пероральных препаратов, а потому стоит вопрос о внутривенных вливаниях. При этом стоит помнить, что такие инфузии стоит делать один-максимум два раза в неделю по всем правилам, указанным в инструкциях.

Переливания крови или эритроцитарной массы при ЖДА проводятся крайне редко и строго по жизненным показаниям. Критериями для гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже критического уровня в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической прекомы, гипоксического синдрома. Гемотрансфузия может проводиться и при значениях гемоглобина и гематокрита выше критических, если имеет место массивная острая кровопотеря.

Продолжительность курса лечения препаратами железа с целью создания депо железа в организме составляет:

• при анемии легкой степени – 1,5–2 мес;
• при анемии средней степени – 2 мес;
• при анемии тяжелой степени – 2,5–3 мес.

Критерии эффективности лечения препаратами железа:

• появление ретикулоцитарного криза на 7–10 день лечения;
• прирост уровня гемоглобина – 10 г/л в неделю;
• полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Вакцинация детей с ЖДА проводится после нормализации уровня гемоглобина.

Снятие с диспансерного учета осуществляется через год.

Как мы уже выяснили, для профилактики железодефицитной анемии можно использовать добавки с железом. И их – огромное множество, в различных формах, солях, дозировках. Прежде чем покупать любую добавку с железом, проконсультируйтесь с вашим доктором!

Вот небольшая выборка добавок с железом с сайта айхерб

• Solgar, Chelated Iron, 100 Tablets – железа биглицинат, 25 мг
• Zahler, Iron Complex, Advanced Iron Complex, 100 Capsules - железа биглицинат, 25 мг, содержит дополнительно витамины В 12, В9 и С и L-гистидин HCl.
• Thorne Research, Iron Bisglycinate, 60 Capsules - железа биглицинат, 25 мг
• Now Foods, Iron, 18 mg, 120 Veg Capsules - железа биглицинат, 18 мг
• Now Foods, Iron, Double Strength, 36 mg, 90 Veg Capsules - железа биглицинат, 36 мг
• 21st Century, Iron, 65 mg, 120 Tablets – железа сульфат, 65 мг и кальций
• Solaray, Iron, 50 mg, 60 Veggie Caps – хелат аминокислотный железа, 50 мг
• Nature's Bounty, Gentle Iron, 28 mg, 90 Capsules - железа биглицинат, 28 мг, содержит дополнительно витамины В 12, В9 и С
• Solgar, Gentle Iron, 25 mg, 180 Vegetable Capsules - железа биглицинат, 25 мг
• Nature Made, Iron, 180 Tablets – железа сульфат, 65 мг
• 21st Century, Iron, 27 mg, 110 Tablets – глюконат железа, 27 мг и кальций
• 21st Century, Slow Release Iron, 60 Tablets – сульфат железа, 45 мг и кальций

Будьте внимательны к своему здоровью, делайте регулярные анализы крови!