Навигация
Лечебное питание
Реклама

Почечная недостаточность


Нравится

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК

Хроническая недостаточность почек может развиваться при хроническом диффузном гломерулонефрите, двухстороннем пиелонефрите, поликистозе и амилоидозе почек, гипертонической болезни и атеросклеротическом поражении почек (нефроангиосклероз), диабетическом гломерулосклерозе, поражении почек при системной красной волчанке, узелковом периартериите, хронической недостаточности кровообращения и реже при других заболеваниях.

В связи с нарушением фильтрационной способности почек происходят задержка азотистых шлаков в организме и падение относительной плотности мочи. Как результат компенсаторной реакции организма изменяется реабсорбция в канальцах, способствующая выведению с большим объемом низкоконцентрированной мочи накопившихся азотистых шлаков. Причем наблюдающаяся полиурия нередко способствует схождению отеков. С мочой теряется большое количество натрия и калия; развивается ацидоз.

В дальнейшем, когда фильтрационная способность почек снижается еще в большей степени, развивается олигурия, что ведет к дальнейшему нарастанию остаточного азота крови.

Диетотерапия хронической недостаточности почек направлена на уменьшение явлений азотемии, борьбу с ацидозом и другими метаболическими нарушениями при максимальном щажении почек.

Количество белка в диете подлежит ограничению в зависимости от степени выраженности недостаточности почек. По мнению большинства нефрологов (Е. М. Тареев, М. Я. Ратнер, М. С. Вовси и др.), количество белка следует снижать до 0,4—0,6 г на 1 кг массы в сутки, что приблизительно соответствует азотистому минимуму организма. Рекомендуется употреблять белки преимущественно растительного происхождения, продукты метаболизма которых легче выводятся из организма. К тому же, богатые щелочными валентностями продукты растительного происхождения способствуют ощелачиванию организма, что оказывает положительное действие, так как при хронической недостаточности почек развивается ацидоз.

Для обеспечения достаточной энергетической ценности суточного рациона необходимо увеличивать в ней содержание углеводов и жиров.

Соль не следует резко ограничивать. При отсутствии отеков разрешается введение 4—5 г соли. Более того, при компенсаторной полиурии, когда с мочой теряется много натрия, количество соли в диете необходимо увеличить (до 5—6 г на 1 л жидкости). В противном случае может наступить дегидратация с дальнейшим понижением клубочковой фильтрации. При появлении метаболического ацидоза рекомендуется 1/5 часть вводимого натрия хлорида заменить натрия гидрокарбонатом — 2—3 г.

Жидкость ограничивать не следует, а при компенсаторной полиурии даже увеличивать до объема, соответствующего суточному диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери). Введение достаточного количества жидкости необходимо для вымывания азотистых шлаков из организма.

При развитии анемии необходимо употреблять продукты, богатые цианокобаламином, фолацином, железом (салат, картофель, яблоки, помидоры, овсяная и перловая крупы).

При нерезко выраженной недостаточности почек диета приближается к лечебному столу № 76 с выдачей на руки 4—5 г соли и введением достаточного количества жидкости. Показано периодическое (1 раз в неделю) проведение разгрузочных дней путем назначения диеты № 7а или с учетом индивидуальных вкусов и пожеланий больного специальных разгрузочных дней (сахарного, тыквенного, рисовокомпотного, арбузного, картофельного, яблочного и т. д.).

В связи с низкой энергетической ценностью разгрузочные дни необходимо проводить в условиях соблюдения больными постельного режима. Разгрузочные дни способствуют выведению азотистых шлаков из организма.

Периоду выраженной недостаточности почек больше соответствует диета № 7а с выдачей на руки соли (до 8—12 г в сутки) и введением достаточного количества жидкости. При уменьшении явлений недостаточности почек больных следует постепенно переводить на диету № 76 с периодическим включением разгрузочных дней в виде диеты № 7а или специальных разгрузочных рационов (арбузный, тыквенный, сахарный, рисово-компотный и др.).

Заслуживает внимания специальная диета типа Джиордано — Джиованетти. Обнаружено, что организм человека при обеспечении энергозатрат за счет углеводов и жиров (во избежание расходования собственных белков на энергетические цели) и введении с пищей незаменимых аминокислот способен синтезировать остальные (заменимые) аминокислоты путем ресинтеза азота эндогеннообразовавшейся мочевины. Это навело Giordano(1961) на мысль о возможности использования для синтеза белков в организме эндогенной мочевины, образующейся в результате введения с пищей белков, содержащих незаменимые аминокислоты. На основании этого Giovanetti и Maggiore(1964) предложили для длительного применения при хронической недостаточности почек низкобелковую диету с энергетической ценностью 8374—14 723 кДж (2000—2800 ккал), но с достаточным количеством полноценных белков (18—25 г), обеспечивающих организм незаменимыми аминокислотами. Энергетическая ценность диеты при этом достигается в основном за счет углеводов (230—380 г) и жиров (120—130 г). Соль вводится в количестве 2—5 г. Вместо соли могут использоваться ее заменители в виде смеси хлорида калия, аммония, холина и фосфата кальция. Жидкость не ограничивается и соответствует приблизительно диурезу. Ее следует ограничивать лишь при выраженных отеках и недостаточности сердца. Основным источником белка в диете является яичный белок. Хлеб, мясо и рыба исключаются, так как содержат большое количество кислотных радикалов, усугубляющих ацидоз. Используются овощи, фрукты, сахар, варенье, мармелад, мед, растительное масло и в меньшей степени животные жиры. Рекомендуется включать в диету фрукты и овощи с наименьшим содержанием азота (тыква, помидоры, морковь, салат, перец, яблоки, груши, сливы, апельсины), изделия из муки (хлеб, сухари, макароны и т. д.). Для улучшения вкусовых качеств бессолевые блюда сдабриваются специями (укроп, лавровый лист, корица, гвоздика, душистый перец, тмин, петрушка, ванилин), при этом запрещаются приправы, раздражающие почки (хрен, чеснок, редька, горчица).

Диета типа Джиордано — Джиованетти оказалась эффективной при клиренсе мочевины не менее 0,04—0,05 мл/с. Имеются наблюдения о благоприятном действии диеты типа Джиордано — Джиованетти в течение нескольких лет.

Примерное меню диеты типа Джиордано — Джиованетти в модификации А. Ф. Долгодворова и В. Н. Петрова.

1-й завтрак: картофель отварной — 200 г, яйцо — 1 шт., чай с сахаром, варенье (мед) — 50 г.

2-й завтрак: сметана — 100 г, чай с сахаром.

Обед: суп рисовый — 300 г (масло сливочное — 5 г, сметана — 20 г, картофель —

100 г, морковь — 20 г, рис — 30 г, лук репчатый — 5 г, томатный сок — 5 г), рагу овощное — 200 г (масло сливочное — 10 г, морковь — 70 г, свекла — 100 г, брюква — 100 г), кисель из свежих яблок — 200 г.

Ужин: каша рисовая — 200 г (рис — 50 г, сахар — 5 г, молоко — 100 г,масло сливочное —5 г), чай с сахаром, варенье (мед) — 50 г.

Ежедневно утром больной получает сухой паек: 70 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 г чаю и 1 яйцо.

В последние годы наметился дифференцированный подход к ограничению белка в диете в зависимости от выраженности недостаточности клубочковой фильтрации. При ее снижении до 0,50 мл/с разрешается включение в диету до 40 г белка (0,5 г на 1 кг массы). Из них 30 г должны составлять белки животного происхождения (яичный белок, творог, вываренное мясо). При значительной протеинурии потери белка должны компенсироваться за счет дополнительного включения белка в рацион (на каждые 6 г белка —одно куриное яйцо). При снижении клубочковой фильтрации до 0,25 мл/с следует уменьшить содержание белка в диете до 20 г в сутки (0,25—0,3 г на 1 кг массы). Весь белок должен быть животного происхождения.

Для диет с пониженным содержанием белка разработаны изготовляемые на основе крахмала специальные малобелковые продукты (безбелковый хлеб, искусственное саго, малобелковые лапша, вермишель, десертные желированные

блюда: муссы, желе, кремы и пр.).

Приводим примерные меню диет № 7а и 76, в которых 3/4 белка животного происхождения (М. А. Самсонов).

Примерное однодневное меню диеты № 7а.

1-й завтрак: пудинг из саго с яблоками (200 г), пюре яблочное с белками (140 г), сок абрикосовый (200 г).

2-й завтрак: фрукты (100 г) или бахчевые (350 г).

Обед: суп из сборных овощей вегетарианский (250 г), мясо отварное (26,5 г), салат из яблок, чернослива, абрикосов (150 г), кисель клюквенный (200 г).

Полдник: отвар шиповника (200 мл).

Ужин:плов из саго с фруктами (90 г), салат овощной на растительном масле (150 г), чай с сахаром (200 мл).

На ночь:сок сливовый (200 г).

На весь день:хлеб безбелковый (100 г), масло сливочное (60 г), сахар (40 г).

Примерное однодневное меню диеты № 7б.

1-й завтрак:пудинг из саго с яблоками (270 г), пюре яблочное с белками (140 г), сок абрикосовый (200 г).

2-й завтрак: морковь тертая с сахаром (155 г).

Обед:суп из сборных овощей вегетарианский (250 г), мясо отварное (55 г), соус томатный безбелковый (50 г), салат из яблок, чернослива и абрикосов (150 г), вишневый пюре-мусс (140 г).

Полдник:отвар шиповника (200 мл).

Ужин:плов из саго с фруктами (180 г), белковый омлет (110 г), чай (200 мл).

На ночь:сок сливовый (200 мл). На весь день: сахар (40 г), масло сливочное (40 г), хлэб из крахмала безбелковый (150 г).

В стадии терминальной недостаточности почек при использовании гемодиализа рекомендуется диета № 7г. Она содержит 60 г белка (3/4 животного происхождения), 11О г жира, 450 г углеводов — 12 686кДж (3030 ккал), 0,3—0,5 л свободной жидкости плюс количество жидкости, теряемой с мочой. Пищу готовят без соли.

Способы кулинарной обработки, режим питания, набор рекомендуемых и исключаемых продуктов и блюд такой же, как в диете № 7а, где 3/4 белка животного происхождения.

Диета № 7а

Показания к применению: острый гломерулонефрит с тяжелым течением (после разгрузочных дней) и средней тяжести (с начала заболевания); хронический гломерулонефрит с выраженной недостаточностью почек.

Целевое назначение. Максимальное щажение функции почек, разгрузка белкового обмена, увеличение диуреза и ликвидация отеков, улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, создание благоприятных условий для кровообращения и уменьшение артериальной гипертензии.

Общая характеристика. Снижение энергетической ценности рациона за счет резкого ограничения белков и умеренного — жиров и углеводов. Диета обогащается витаминами. Ограничивается свободная жидкость. Исключаются натрия хлорид и продукты, раздражающие почки, возбуждающие сердечно-сосудистую и центральную нервную системы (богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой).

Энергетическая ценность 9211 кДж (2200 ккал).

Химический состав, г: белков — 20, жиров — до 80 (20—25 % растительных), углеводов — 350, натрия хлорида—1,5—2 (ограничивается содержанием в продуктах

с использованием бессолевого хлеба); количество свободной жидкости должно равняться или слегка превышать (на 200—300 мл) объем мочи больного за предыдущие сутки.

Кулинарная обработка. Все блюда готовятся без соли;используются отваривание, запекание, легкое обжаривание.

Режим питания. Пища принимается 5—6 раз в день с соблюдением постельного режима. Диета назначается на 5—7 дней.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

1. Хлеб и мучные изделия.Рекомендуются: хлеб бессолевой, оладьи и блинчики на дрожжах без соли. Исключаются : хлеб обычной выпечки, кондитерские изделия, мучные изделия с добавлением натрия гидрокарбоната (соды).

2. Мясо и птица исключаются.

3. Рыба. Исключается.

4. Яйца.Желтки ограниченно в блюдах.

5. Молочные продукты. Рекомендуются: молоко цельное, сливки, простокваша, сметана. Исключаются:творог, сыр.

6. Жиры. Рекомендуются: сливочное, топленое, растительное масло. Исключаются: свиной, бараний, говяжий, маргарин, кулинарные.

7. Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуются: крупы и макаронные изделия без ограничения ассортимента и способов кулинарной обработки. Исключаются бобовые.

8. Овощи. Рекомендуются: свежие в виде различных блюд. Лук вываренный и обжаренный в блюдах. Петрушка, укроп. Исключаются: квашеные, соленые, маринованные, шпинат, щавель, редис, редька, грибы.

9. Супы. Рекомендуются: крупяные, овощные, фруктовые, заправляются сметаной, пассированным луком, зеленью. Исключаются: молочные, из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны.

10. Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: любые фрукты и ягоды; сырые, печеные, сушеные, компоты, кисели, желе, сахар, мед, варенье, нешоколадные

конфеты. Исключаются: молочный крем, шоколад,мороженое.

11. Соусы и пряности. Рекомендуются: молочный и томатный соус, овощные и фруктовые подливы. Лимонная кислота, ванилин, корица. Исключаются: на мясных, рыбных и грибных наварах, перец, хрен, горчица.

12. Напитки. Рекомендуются: некрепкий чай, отвар шиповника, фруктовые, ягодные и томатный соки. Исключаются: кофе, какао, минеральные воды.

У больных с выраженной недостаточностью почек рекомендуется вариант этой диеты, в которой преобладает 75 % белка животного происхождения. В этом варианте диеты № 7а, в отличие от приведенного выше, вместо хлеба обычной выпечки используется безбелковый хлеб из маисового крахмала и пшеничных отрубей, рекомендуются мясо и птица (нежирные говядина, телятина, кролик, курица, индейка куском или рубленые, обжаренные после предварительного отваривания), рыба (нежирные виды, куском или рубленая, вареная или обжаренная после предварительного отваривания), яйца (одно в день для приготовления блюд и в виде белкового омлета), творог, вместо обычных круп саго и специальные макаронные изделия из крахмала злаковых культур и набухающего амилопектинового крахмала.

Диета № 76

Показания к применению: острый гломерулонефрит и обострение хронического гломерулонефрита (после пребывания на диете № 7а).

Целевое назначение. Щажение функции почек, противовоспалительное влияние, увеличение диуреза, улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, уменьшение артериальной гипертензии и создание благоприятных условий для кровообращения.

Общая характеристика. Умеренное ограничение белков, значительное снижение содержания жидкости. Натрия хлорид в пищу не кладут, при показаниях выдают по назначению врача на руки до 2 г в сутки для подсаливания отдельных блюд по вкусу больного.

Энергетическая ценность 11304—12 560 кДж (2700— 3000 ккал).

Химический состав, г: белков — 40, жиров — 80—90 (20—25 % растительных); углеводов — 450—500, натрия хлорида —2—3 (в продуктах); свободной жидкости — в количестве, равном или немного превышающем (на 200— 300 мл) объем мочи больного за предыдущие сутки.

Кулинарная обработка аналогична диете № 7а.

Режим питания. Пища принимается 5—6 раз в день.

Перечень рекомендуемых и исключаемых продуктов и блюд отличается от диеты № 7а включением ежедневно отварных мяса или рыбы (50 г) и 200 мл молока либо кефира или 1 яйца либо 100 г творога.

Диета № 7

Показания к применению: хронический гломерулонефрит (в период затихания процесса), острый гломерулонефрит (на стадии выздоровления), нефропатия беременных, другие заболевания, при которых показана малосолевая диета.

Целевое назначение. Умеренное щажение функции почек, уменьшение артериального давления, отеков и улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма.

Общая характеристика. Ограничиваются незначительно белок, натрия хлорид, свободная жидкость, вещества, раздражающие почки, возбуждающие сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, мясные, молочные и грибные бульоны, продукты, богатые эфирными маслами и щавелевой кислотой.

Энергетическая ценность 11514—13 188 кДж (2750— 3150 ккал).

Химический состав, г: белков — 80 (50 % животных), жиров — 90 (20—25 % растительных), углеводов — 400— 500 (100 сахара), натрия хлорида — 5—7 (из них 3—5 дают на руки больному, а остальное количество содержится в продуктах); свободной жидкости — 0,8—1 л.

Кулинарная обработка. Пища используется в вареном и измельченном виде; допускается обжаривание мяса и рыбы после предварительного отваривания.

Режим питания. Пища принимается 5 раз в день.

Рекомендуются: те же продукты и блюда, что в диете № 76, с увеличением количества продуктов, богатых белком (мясо, рыба, творог, яичный белок и т. д.). Исключаются те же продукты, что в диете № 7а.



Загрузка...