И снова о дисбактериозе

И снова о дисбактериозе.

О дисбактериозе и дисбиозе не писал и не говорил только ленивый, эту тему уже обсудили столько раз, что, казалось бы, и говорить не о чем. И, действительно, говорить-то не о чем, в западных странах нет такого понятия и такой болезни. Ан нет, едва ли не ежедневно получаю письма с вопросами: как лечить дисбактериоз, что есть при дисбактериозе, как правильно его диагностировать? И честно отвечаю – не знаю! У нас на дисбактериоз принято сваливать все беды, касающиеся нарушений стула и других недомоганий. При этом, причина меняется местами со следствием: у вас, мол, дисбактериоз, и от него все несчастья. А не наоборот, как, в принципе, должно было бы быть: у вас колит, и вследствие этого - дисбактериоз.

Больше всех «страдают» от дисбактериоза малыши. У педиатров диагноз «дисбактериоз» по частоте выставления стоит рядом с ОРВИ. Мне нравится реклама какого-то детского питания по ТВ: «Если бы ребенок сам кушал по часам, то это был бы не ребенок , а часы с кукушкой».Вот-вот, вы таких встречали? Которые спят, едят и оправляются так, как написано в книгах по педиатрии? С регулярным идеальным стулом «правильной» консистенции и частоты? Я – ни разу. Чаще всего это «нормальные» дети – с коликами, срыгиваниями, запорами или жидким стулом, и даже зеленоватого цвета… И при этом абсолютно нормально развивающиеся – активные, не капризные, хорошо прибавляющие в весе. А стул? Ну и бог с ним, с этим стулом! Но, если родители слишком «ответственные», или бабушки слишком настойчивые, то «на уши» ставится половина детской поликлиники, и начинается поиск несуществующей проблемы…

А представляете, если у такого малыша, упаси господи, щёчки покраснеют, или на попке краснота появится… Всё диагноз готов: «Аллергия». А если он только на грудном вскармливании? Два варианта: или мама не то съела, или во всем виноват дисбактериоз. Скорее всего, у ребенка дисфункция желудочно-кишечного тракта, а отсюда и аллергия. Но нет, ищем «врага».

Да и у взрослых чаще бывает недостаточность ферментов желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся диспептическими явлениями (поносами, запорами, вздутиями, кишечными коликами), напоминающими явления дисбактериоза. И согласитесь, даже неспециалисту понятно, что питание при поносе и запоре очень отличается.

Но бог с ним питанием, куда хуже то, что неправильно поставленный диагноз влечёт за собой неправильное лечение: антибактериальную терапию, например, ведущую к подавлению собственной нормальной микрофлоры… К счастью, наш организм имеет мощную «программу защиты» от таких необдуманных вмешательств, в японской бытовой технике её называют «защитой от дураков».

В Российском отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. «Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004–2003) под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.

За рубежом для обозначения проблем дисбиоза кишечника чаще используют другие термины, например «антибиотик-ассоциированная диарея» или «синдром интестинального избыточного микробного роста».

А вот как определяет состояние дисбактериоза наука: это нарушение нормального количественного и качественного состава микрофлоры, в результате чего создается среда, благоприятная для развития грибков рода кандида, условно-патогенной и патогенной флоры. Заметили: НОРМАЛЬНОГО! А вот понятия «нормы» в обобщенном виде (как температура 36,6 0С) для стула, как раз, нет и быть не может. И знаете почему? У новорожденного желудочно-кишечный тракт стерилен, и в течение нескольких часов после рождения начинается его заселение микробами. Эти микроорганизмы могут быть полезными, принимающими участие в процессе пищеварения; нейтральными, и, кстати, их большинство, и вредными, вызывающими кишечные заболевания. В среднем, через месяц устанавливается стабильное и в то же время индивидуальное микробное сообщество. Понимаете, ИНДИВИДУАЛЬНОЕ! То есть, МОИ микробы могут значительно отличаться от ВАШИХ. И это зависит от огромного количества факторов: от того, где мы живём, что едим и пьём, больны мы сейчас или здоровы, и даже от банального – моем ли мы руки перед едой и после туалета.

И ещё. Наш организм – кем-то (богом ли, природой?) очень хорошо продуманная, правильно «сконструированная» стабильная и самоочищающаяся система, и среди ведущих факторов, обеспечивающих такую стабильность, традиционно рассматривают естественные природные защитные системы, которые обеспечивают в том числе и неспецифическую противоинфекционную резистентность. Вот вам навскидку пару десятков факторов, защищающих наш кишечник от различных «посторонних» микробов.

И ещё несколько цифр для наглядности. Знаете ли вы, что масса микробов, населяющих наш кишечник, достигает по разным данным от 1,5 до 3,0 кг, при этом их около 500 разновидностей, а площадь поверхности кишечника около 400 м2. Однако бактерии неравномерно распределены в ЖКТ, если в желудке плотность микробной колонизации невелика и составляет всего около 103–104 КОЕ/мл, а в подвздошной кишке — 107–108 КОЕ/мл, то уже в области илеоцекального клапана в ободочной кишке плотность их распределения достигает 1011–1012 КОЕ/мл. Несмотря на столь обширное разнообразие видов бактерий, обитающих в ЖКТ, и их количество, большинство могут идентифицироваться только молекулярно-генетически. А мы пытаемся по анализу одноразовых выделений судить о составе микрофлоры. Наши микробы не «гуляют» свободно по кишечнику, а уютно устроились на слизистой кишечника, и выгнать их с насиженных мест могут только экстремальные факторы, такие как антибиотики, слабительные, алкоголь, острая или слишком жирная пища, а измениться наша флора может тоже по разным причинам: при снижении кислотности желудочного сока, после резекции желудка, при тощекишечных и дуоденальных дивертикулах, непроходимости кишечника, хроническом панкреатите, иммунодефицитах и др. А зачастую под диагнозом «дисбактериоз» не видят целую кучу проблем, требующих немедленного решения, ведь это может быть и целиакия (непереносимость глютена – белка злаковых), и диабетическая энтеропатия, и неспецифический язвенный колит, и болезни Крона медуллярная карцинома… А врач ставит «безобидный» диагноз «дисбактериоз» и отпускает больного со списком пробиотиков и ферментов… Или ещё хуже – начинает ему «впаривать» мешок БАДов, начиная от глистогонных и ферментных, и заканчивая витаминами и аминокислотами… А больной требует экстренного лечения.

Но, пожалуй, основную роль в нарушениях микрофлоры кишечника стоит отвести бездумному и бесконтрольному применению антибиотиков. Однако я хочу успокоить тех, кто думает, что любая антибиотикотерапия ведет к нарушению «микробного равновесия» кишечника. Для этого давайте немного отвлечемся от нашего кишечника и вспомним, что бактерии в нашем организме живут не только там, но и в лёгких, например, и на коже… А вы когда-нибудь встречали дисбактериоз лёгких или кожи с попыткой лечить это пробиотиками или ещё чем-нибудь? Так вот запомните, в большинстве случаев, применение антибиотиков не влечет за собой каких-либо расстройств и не требует дополнительной коррекции микробного баланса. Я повторю, что только бездумное и бесконтрольное применение антибиотиков ведёт к гибели значительной части представителей нормальной микрофлоры, чувствительных к препарату, и размножению устойчивой к нему микрофлоры, в т.ч. патогенной и условно-патогенной. Только в России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов приближается к 200. Часто антибиотики назначаются необоснованно. Комитет по вопросам здравоохранения и общественной политики Американского колледжа врачей утверждает, что вплоть до 64% назначений антибиотиков в больницах являются ненужными или включают неподходящие дозировки. Думаю, у нас дела не лучше!. К сожалению, не только необоснованное назначение антибактериальных препаратов приводит к нежелательным последствиям. Адекватное назначение антибиотиков при следующих состояниях также может привести к побочным эффектам:

• Хронические бронхолегочные заболевания с длительным (более 2 нед.) или частым приемом антибиотиков.
• Хронические заболевания мочеполовой системы (МПС), особенно при совместном приеме гормональной терапии.
• Стандартная антихеликобактерная терапия.
• Хирургическая (госпитальная) инфекция.
• Бактериальная инфекция у детей первого года жизни.

Так что же, не сдавать анализ на дисбактериоз? Сдавать, но не на гипотетический «дисбактериоз», а на содержание ПАТОГЕННОЙ микрофлоры, то есть вредных бактерий, и только во время реальной болезни. В самом деле, при холере или дизентерии, сальмонеллёзе или брюшном тифе в кале ищут возбудителей, делают бакпосев и определяют чувствительность этих возбудителей к антибиотикам, чтобы выбрать наиболее действенный. А в случае нарушений работы желудочно-кишечного тракта стоит искать причину, а не списывать все проблемы на несуществующий диагноз.

И ещё. Навязчивая реклама «живых» кисломолочных продуктов уверяет нас, что их пробиотики (бифидо- и лактобактерии) «заселяют» наши кишечники и легко выживают в организме человека, «лечат» нас от дисбактериоза или рекомендуются для профилактики. Однако этого оптимизма не разделяют те ученые, которые сравнивали видовой состав «кисломолочной» и резидентной (нашей собственной) микробиоты. Так, согласно C. De Champs et al. (2003), исследования с помощью радиоизотопных меток и видовой идентификации показали, что штаммы лактобацилл из кисломолочных продуктов либо не достигают кишечника, либо выживают в нем только несколько дней. Беспокойство сохраняется и в отношении качества, маркировки, состава и проверки требований, приписанных некоторым пробиотическим продуктам. В Великобритании, где в среднем 3,5 млн человек ежедневно потребляют различные пробиотические продукты, группа европейских экспертов при проверке выявила, что во многих случаях данная продукция имела неправильную маркировку, заметно уменьшенное число пробиотических штаммов и содержала штаммы, не включенные в ярлыки. В девяти случаях был обнаружен потенциально патогенный энторококк.

Известно, что «кисломолочные» культуры не всегда колонизируют кишечник человека, но почему все-таки кефиры и йогурты полезны? Одним из препятствий на пути пробиотической микробиоты является ферментативный барьер. Кислотность желудка (напомним, что уже у 5–6-летнего ребенка она практически «взрослая»), желчь, секрет поджелудочной железы и кишечных желез — компоненты естественной антимикробной резистентности. Таким образом, терапевтический эффект кисломолочной диеты связан не столько с живой пробиотической микробиотой, сколько с продуцируемыми ею и содержащимися в кисломолочных продуктах низкомолекулярными органическими кислотами. Последние (молочная, лимонная, фосфорная) не только придают кисломолочному продукту специфический кисловатый привкус, но и подкисляют внутрикишечный рН, что оказывает пробиотический и энтеросептический эффекты.

Но и при достижении пробиотиками толстой кишки колонизация происходит не всегда. В толстой кишке их могут «недружелюбно» встретить собственные микробы и иммунная система человека, а у пациентов с лактазной недостаточностью и аллергией к молоку возможны нежелательные явления, как ответ на пробиотик.

Я так долго и подробно писала о «несуществующем диагнозе», чтобы вы поняли, что при любом «расстройстве» желудочно-кишечного тракта нужно искать причину, а не успокаиваться диагнозом «дисбактериоз»!